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Couverture d’ambulance aux événements spéciaux

La couverture d’ambulance est disponible pour les événements spéciaux. Veuillez remplir le présent formulaire si vous désirez en faire la demande. La dotation, l’équipement et la disponibilité seront confirmés dès la réception du formulaire. Nous communiquerons avec vous pour discuter des besoins particuliers et confirmer la couverture de votre événement.

Formulaire de demande de couverture d’événement spécial (* = champs requis)
Nom de l’événement*: 
Lieu*: 
Date de l’événement*:
Heure de début *:
 
Heure de fin* :
 
Adresse et coordonnées de la personne-ressource
Adresse*: 
Ville*: Code Postal*: 
Nom de la personne-ressource*: No de téléphone de la personne-ressource (123 456-7890)*:  
Courriel*:  Type de couverture* :

 
Autres précisions

Veuillez saisir le code susmentionné dans la zone de texte ci-dessous.
Code*:
                                      

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